Planos de saúde devem cobrir amplamente tratamento de pessoas com autismo, decide STJ
Publicado em 30-04-2023
Planos de saúde devem cobrir amplamente tratamento de pessoas com autismo, decide STJ
A Amil, uma das maiores empresas de planos de saúde do Brasil, teve seu recurso especial negado pela 3ª Turma do STJ. O propósito recursal era decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada.
No caso julgado, um beneficiário, menor de idade, ajuizou ação contra a Amil, solicitando a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito, sem limite de sessões, bem como o reembolso integral das despesas.
O juízo de primeira instância atendeu o pedido quanto ao tratamento sem limite de sessões, mas excluiu a musicoterapia, que foi reincluída pelo TJSP, no julgamento da apelação.
No recurso ao STJ, a Amil alegou que os tratamentos não tinham cobertura contratual, nem constavam da RN 465/2021 da ANS. Também contestou a obrigação de reembolsar integralmente as despesas em clínicas não credenciadas.
No entanto, a Relatora Nancy Andrighi apontou que a musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista
No que diz respeito ao reembolso integral das despesas, a Ministra ressaltou que a recusa da Amil se baseou no fato de as terapias prescritas não constarem no rol da ANS, não havendo, à época, determinação expressa que obrigasse as operadoras de saúde a custeá-las. Assim, será devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela. Caso contrário, o reembolso será nos limites da tabela da operadora. Essa decisão reforça a importância de as empresas de planos de saúde seguirem as diretrizes adotadas pela ANS e atenderem às necessidades dos pacientes, garantindo-lhes o acesso a tratamentos multidisciplinares adequados e necessários.
Veja a decisão.
A equipe de Direito Civil do RRR Advogados fica à disposição para maiores esclarecimentos sobre o assunto.
Flávio Leite Ribeiro
Sócio do RRR Advogados
Larissa Sampaio Rigueira Milagres