A Segunda Seção do STJ entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na referida lista, caso exista, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista.

Nessa oportunidade, também restaram estabelecidos critérios técnicos a serem levados em conta pelo Judiciário nos casos envolvendo recusa de cobertura pelas empresas. Isso porque, para os Ministros, a mera recomendação médica para tratamento não basta para obrigar o custeio pelas operadoras. Nessas hipóteses, os planos de saúde devem permitir contratação de cobertura ampliada ou de aditivos contratuais para a cobertura de eventuais procedimentos não incluídos.

Os Ministros seguiram o voto do Relator, Luís Felipe Salomão, com sugestões do Ministro Villas Bôas Cueva, que incluiu excepcionalidades à cobertura de tratamentos indicados por médico e não previstos na lista. Assim, ficou definido:

• O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
• A Operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz e seguro já incorporado ao rol;
• É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; e
• Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

Concluíram os Ministros que outro entendimento sobre o caso colocaria em risco todo o sistema da saúde suplementar no Brasil. Assim, obrigar os planos de saúde a pagar por tratamentos não previstos no rol causaria insegurança jurídica, além de desequilibrar o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos.

A equipe de Direito Civil do RRR fica à disposição para maiores informações sobre o assunto.

Nilson Reis Junior

Sócio do RRR Advogados

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Patricia Teodoro de Freitas Gomes

Advogada do RRR Advogados

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